غده هیپوفیز و تومورهای هیپوفیز

هیپوفیز غده کوچکی است که به قاعده مغز (پشت بینی) در ناحیه ای به نام حفره هیپوفیز یا sella turcica متصل است . هیپوفیز اغلب «غده اصلی» نامیده می شود زیرا ترشح بیشتر هورمون های بدن را کنترل می کند. یک غده هیپوفیز ( Pituitary gland ) طبیعی کمتر از 1 گرم وزن دارد و به اندازه و شکل یک لوبیا است.
عملکرد هیپوفیز را می توان با عملکرد یک ترموستات خانگی مقایسه کرد. ترموستات به طور مداوم دمای خانه را اندازه گیری می کند و سیگنال هایی را به بخاری می فرستد تا آن را روشن یا خاموش کند تا دمای ثابت و راحت را حفظ کند. هیپوفیز به طور مداوم بر عملکردهای بدن نظارت می کند و سیگنال هایی را به اندام ها و غدد دوردست می فرستد تا عملکرد آنها را کنترل کند و محیط مناسب را حفظ کند. تنظیم ایده آل “ترموستات” برای بدن به عوامل زیادی بستگی دارد، از جمله سطح فعالیت، جنسیت، ترکیب بدن و غیره.

وظایف غده هیپوفیز :

• رشد و توسعه
• عملکرد اندام ها (کلیه ها، سینه ها و رحم)
• عملکرد غدد (تیروئید، غدد غدد جنسی و غدد فوق کلیوی).

آناتومی و عملکرد هیپوفیز

غده هیپوفیز به بخش های مجزا تقسیم می شود: غده هیپوفیز قدامی و غده هیپوفیز خلفی . هر قسمت حاوی سلول های منحصر به فردی است و هورمون های مختلفی را آزاد می کند که وظیفه کنترل خاصی را بر عهده دارند. هیپوفیز قدامی از همان بافت حلق تشکیل شده است. هیپوفیز خلفی از یک کیسه بیرونی مغز تشکیل می شود و در واقع امتدادی از هیپوتالاموس است ، ناحیه ای از مغز که به غده هیپوفیز متصل است و عملکرد آن را کنترل می کند. هیپوتالاموس و هیپوفیز با هم سیستم عصبی غدد درون ریز را تشکیل می دهند .
هیپوفیز قدامی حدود 80 درصد از اندازه غده هیپوفیز را تشکیل می دهد و از لوب قدامی و ناحیه میانی تشکیل شده است. لوب قدامی مسئول تولید اکثر هورمون های سیگنالی است که در جریان خون آزاد می شوند. غده هیپوفیز خلفی در اوایل زندگی رشد می کند و هیچ هورمونی به خودی خود تولید نمی کند. با این حال، حاوی پایانه های عصبی سلول های مغزی ( نرون ها ) است که از هیپوتالاموس ایجاد می شوند. این نورون ها هورمون های وازوپرسین و اکسی توسین را تولید می کنند که از ساقه هیپوفیز به هیپوفیز خلفی منتقل می شوند. آنها برای انتشار بعدی در جریان خون ذخیره می شوند.
هیپوفیز و هیپوتالاموس برای تنظیم عملکردهای روزانه بدن و همچنین نقش اساسی در رشد، نمو و تولید مثل با هم کار می کنند. هیپوتالاموس دو نوع هورمون (هورمون های آزاد کننده و هورمون های بازدارنده) ترشح می کند که ترشح هورمون های دیگر را از هیپوفیز قدامی کنترل می کنند. غده هیپوفیز وظایف کلیدی خود را با ترشح چندین هورمون سیگنالینگ انجام می دهد که در نتیجه فعالیت سایر اندام ها را کنترل می کنند.

هیپوفیز هورمون های زیر را تولید می کند:

• هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) – ACTH غدد فوق کلیوی را تحریک می کند تا هورمون هایی مانند کورتیزول و آلدوسترون ترشح کنند . این هورمون ها متابولیسم کربوهیدرات/پروتئین و تعادل آب/سدیم را تنظیم می کنند.
• هورمون رشد (GH) – این هورمون اصلی است که متابولیسم و رشد را تنظیم می کند.

• هورمون لوتئینه کننده (LH) و هورمون محرک فولیکول (FSH) – این هورمون ها تولید هورمون های جنسی (استروژن و تستوسترون) را کنترل می کنند و در تنظیم قاعدگی در زنان مهم هستند.

• هورمون محرک ملانوسیت (MSH) – MSH تولید ملانین، یک رنگدانه تیره، را از طریق ملانوسیت های پوست تنظیم می کند. افزایش تولید ملانین باعث ایجاد رنگدانه یا برنزه شدن پوست می شود. برخی شرایط که باعث تولید بیش از حد MSH می شوند ممکن است منجر به تیره شدن پوست شوند.

• پرولاکتین (PRL) – این هورمون ترشح شیر مادر را تحریک می کند.

• هورمون محرک تیروئید (TSH) – TSH غده تیروئید را برای ترشح هورمون های تیروئید تحریک می کند. هورمون های تیروئید میزان متابولیسم پایه را کنترل می کنند و نقش مهمی در رشد و بلوغ دارند. هورمون های تیروئید تقریباً بر تمام اندام های بدن تأثیر می گذارد.

• هورمون وازوپرسین/آنتی دیورتیک (ADH) – این هورمون باعث احتباس آب می شود.

آدنوم هیپوفیز

آدنوم هیپوفیز چهارمین تومور شایع داخل جمجمه پس از گلیوما ، مننژیوم و شوانوم است .
اکثریت بزرگی از آدنوم های هیپوفیز خوش خیم هستند و رشد نسبتا کندی دارند. آدنوم شایع ترین بیماری است که غده هیپوفیز را تحت تاثیر قرار می دهد. این تومورها معمولاً افراد 30 یا 40 ساله را تحت تأثیر قرار می دهند، اگرچه در کودکان نیز قابل تشخیص هستند. اکثر این تومورها را می توان با موفقیت درمان کرد. تومورهای هیپوفیز می توانند از نظر اندازه و رفتار متفاوت باشند. تومورهایی که هورمون تولید می کنند، آدنوم های فعال نامیده می شوند، در حالی که تومورهایی که تولید نمی کنند، آدنوم های غیرفعال نامیده می شوند.

علائم تومور هیپوفیز

تومورهای کوچکتر از 10 میلی متر، میکروآدنوم نامیده می شوند و اغلب هورمون های هیپوفیز قدامی ترشح می کنند. این آدنوم های کوچکتر و عملکردی معمولاً زودتر تشخیص داده می شوند زیرا افزایش سطح هورمون ها باعث تغییرات غیر طبیعی در بدن می شود. تقریباً 50 درصد آدنوم های هیپوفیز زمانی تشخیص داده می شوند که اندازه آنها کمتر از 5 میلی متر باشد. آدنوم های بزرگتر از 10 میلی متر (به اندازه یک سکه) ماکروآدنوم نامیده می شوند و معمولاً هورمونی ترشح نمی کنند. این تومورها اغلب به این دلیل کشف می‌شوند که با «اثر انبوه» علائمی ایجاد می‌کنند و ساختارهای عصبی مغز یا جمجمه مجاور را فشرده می‌کنند.
علائم تومور هیپوفیز، به غیر از اثر توده، عموماً ناشی از اختلال عملکرد غدد درون ریز است. به عنوان مثال، این اختلال می‌تواند باعث تولید بیش از حد هورمون‌های رشد، مانند آکرومگالی (غیگانتیسم)، یا تولید کم هورمون تیروئید، مانند کم‌کاری تیروئید شود. عدم تعادل هورمونی می تواند بر باروری، دوره های قاعدگی، تحمل گرما و سرما و همچنین پوست و بدن از طرق دیگر تأثیر بگذارد.

به دلیل موقعیت استراتژیک غده هیپوفیز در داخل جمجمه، تومورهای هیپوفیز می توانند ساختارهای مهم مغز را در حین بزرگ شدن فشرده کنند. شایع ترین شرایط شامل فشرده سازی اعصاب بینایی است که منجر به از دست دادن تدریجی بینایی می شود. این کاهش بینایی معمولاً با بدتر شدن دید محیطی در هر دو طرف شروع می شود.

وجود سه یا بیشتر از علائم زیر ممکن است نشان دهنده تومور هیپوفیز باشد:

• مشکلات بینایی (تاری یا دوبینی، افتادگی پلک)
• سردرد در ناحیه پیشانی
• حالت تهوع یا استفراغ
• اختلال در حس بویایی
• اختلال عملکرد جنسی
• افسردگی
• خستگی
• ناباروری
• مشکلات رشد
• پوکی استخوان
• افزایش وزن غیر قابل توضیح
• کاهش وزن بی دلیل
• کبودی آسان
• درد مفاصل
• سندرم تونل کارپال
• قاعدگی مختل شده است
• یائسگی زودرس
• ضعف عضلانی
• گالاکتوره (جریان خود به خودی شیر مادر که با زایمان یا شیردهی نوزاد مرتبط نیست)

تشخیص تومور هیپوفیز

هنگامی که به تومور هیپوفیز مشکوک است، دکتر جراج تومور هیپوفیز معاینه فیزیکی و همچنین آزمایش بینایی را برای تشخیص نقص میدان بینایی، مانند از دست دادن بینایی محیطی، انجام می دهد. آزمایش هورمونی خون و ادرار و مطالعات تصویربرداری از مغز برای تایید تشخیص استفاده می شود. دقیق ترین تست تصویربرداری تشخیصی، (MRI) است که با و بدون ماده حاجب انجام می شود.

مداخله زودهنگام بهترین فرصت را برای درمان یا کنترل تومور هیپوفیز و عوارض جانبی آن فراهم می کند.

سه نوع درمان برای تومورهای هیپوفیز وجود دارد:

1. برداشتن تومور با جراحی
2. پرتودرمانی با استفاده از اشعه ایکس با دوز بالا برای از بین بردن سلول‌های تومور
3. درمان دارویی برای کوچک کردن یا ریشه‌کن کردن تومور.

عمل جراحی

روش ترانس اسفنوئیدی شامل دسترسی به تومور از طریق حفره بینی با استفاده از روش میکروسرجری یا آندوسکوپی است، هر کدام که جراح ترجیح می دهد. جراحی معمولاً با استفاده از راهنمایی کامپیوتری ترکیب می‌شود که امکان یک رویکرد کم تهاجمی را فراهم می‌کند. جراحی ترانس اسفنوئیدال همیشه در آدنوم های کوچک “عملکردی” و در اکثر ماکروآدنوم ها، به استثنای پرولاکتینوما، روش انتخابی است . در پرولاکتینوما (میکروآدنوم یا ماکروآدنوم ترشح کننده هورمون پرولاکتین)، استفاده از یک داروی آگونیست دوپامین خاص به طور کلی با جراحی برای آن دسته از تومورهایی که پاسخ خوبی به درمان نشان نمی دهند توصیه می شود. جراحی ترانس اسفنوئیدال به دلیل ویژگی کم تهاجمی، عوارض جانبی کم و بهبودی سریع بیمار، عموماً به خوبی تحمل می شود. بیماران اغلب دو تا سه روز پس از جراحی می توانند بیمارستان را ترک کنند.
روش ترانس کرانیال یا کرانیوتومی کمتر مورد استفاده قرار می گیرد و برای تومورهای به خصوص بزرگ و تهاجمی که نمی توانند به طور ایمن از طریق مسیر ترانس اسفنوئیدال خارج شوند، استفاده می شود.

پرتو درمانی

پرتودرمانی از اشعه ایکس با انرژی بالا برای از بین بردن سلول های تومور هیپوفیز غیرطبیعی استفاده می کند. تابش در توقف رشد تومور بسیار موثر است و با گذشت زمان منجر به کوچک شدن تومور می شود. اگر تومور را نتوان به طور موثر از طریق دارو یا جراحی درمان کرد، پرتودرمانی ممکن است یک گزینه باشد.

سه نوع تابش پیشنهاد شده است:
پرتو درمانی استاندارد خارجی
پرتودرمانی استاندارد خارجی از نوعی پرتو به نام فوتون استفاده می کند. این فوتون ها با استفاده از یک شتاب دهنده خطی تولید می شوند. درمان به طور کلی به صورت کسری، یک درمان یا “کسری” در روز، پنج روز در هفته به مدت چهار تا پنج هفته انجام می شود.
درمان پرتو پروتون
درمان پرتو پروتون از نوع متفاوتی از تابش به نام پروتون استفاده می کند. پروتون درمانی به طور کلی می تواند هدفمندتر از فوتون درمانی باشد و توانایی ارائه دوزهای بالاتر رادیواکتیویته را دارد. دوزهای بالاتر تابش شانس بیشتری برای کنترل تومور دارد اما همچنین خطر آسیب به بافت طبیعی مغز اطراف را افزایش می دهد.
رادیوسرجری استریوتاکتیک
رادیوسرجری استریوتاکتیک ( Gamma Knife ، Novalis BrainLab و CyberKnife ) پرتودرمانی استاندارد خارجی را با تکنیکی ترکیب می کند که تابش را از طریق پورت های مختلف متمرکز می کند. این درمان آسیب کمتری به بافت های مجاور هیپوفیز وارد می کند و می تواند در جلسات کمتری انجام شود.

درمان دارویی

پرولاکتینوما شایع ترین آدنوم ترشح کننده هیپوفیز است که به صورت بالینی دیده می شود. به طور کلی، درمان دارویی اولین دوره درمان است. با مدیریت پزشکی، حدود 80 درصد از بیماران سطح پرولاکتین را از طریق درمان آگونیست دوپامین به حالت عادی بازگردانده اند. رایج ترین عوامل مورد استفاده بروموکریپتین یا کابرگولین هستند . اندازه تومور در اکثر بیماران به درجات مختلف کاهش می یابد که اغلب منجر به بهبود بینایی، رفع سردرد و بازیابی قاعدگی و باروری در زنان می شود.
کابرگولین در حال حاضر رایج ترین مورد استفاده از این دو دارو است که عوارض جانبی کمتری دارد و معمولاً فقط به یک برنامه دوز در هفته نیاز دارد. بروموکریپتین به یک رژیم دوز یک بار در روز نیاز دارد و به طور کلی عوارض جانبی بیشتری از جمله ناراحتی گوارشی، حالت تهوع و سرگیجه همراه با بلند شدن خیلی سریع دارد. همچنین نشان داده شده است که کابرگولین در بیمارانی که به درمان بروموکریپتین مقاوم هستند، موثر است.
در بیماران مبتلا به میکروآدنوم، درمان آگونیست دوپامین معمولاً ابتدا برای یک دوره چند ماهه انجام می شود. اگر تومورها به درمان دارویی پاسخ ندهند، جراحی در نظر گرفته می شود. به طور کلی، توصیه می شود که طی 6 تا 12 ماه پس از شروع درمان دارویی انجام شود.

داروهای مورد استفاده در درمان سایر آدنوم های عملکردی عبارتند از:

تومورهای ترشح کننده هورمون رشد (آکرومگالی / غول‌پیکری)
• Ocreotide (Sandostatin)
• Lanreotide (Somatulin Depot)
• Cabergoline and/or bromocriptine
• Pegvisomant (Somavert)

تومورهای ترشح کننده ACTH (سندرم/بیماری کوشینگ )
• Ketoconazole (Nizoral)
• Mitotane (Lysodren)
• Metyrapone (Metopirone)
• Mifepristone (Korlym)