مننژیوم

مننژیوم شایع ترین تومور خوش خیم داخل جمجمه است. آنها از سلول‌های کلاهک عنکبوتی که سلول‌های درون غشای نازک تار عنکبوت هستند که مغز و نخاع را می‌پوشاند، منشاء می‌گیرند. عنکبوتیه یکی از سه لایه محافظ است که در مجموع به عنوان مننژ شناخته می شود و مغز و نخاع را احاطه کرده است. دو لایه دیگر مننژها عبارتند از دورا ماتر و pia mater  اگرچه اکثر مننژیوم ها خوش خیم هستند، این تومورها می توانند به آهستگی رشد کنند تا زمانی که بسیار بزرگ شوند، اگر کشف نشوند، و در برخی مکان ها می توانند شدید باشند.

ناتوان کننده و تهدید کننده زندگی سایر اشکال مننژیوم ممکن است تهاجمی تر باشند. اکثر بیماران دچار مننژیوم منفرد می شوند. با این حال، برخی از بیماران ممکن است چندین تومور را ایجاد کنند که به طور همزمان در سایر نقاط مغز یا نخاع رشد می کنند.

برخی از مننژیوم ها در امتداد پوشش دورال در سینوس های وریدی مغز و قاعده جمجمه یافت می شوند – مکان هایی که سلول های کلاهک عنکبوتیه فراوان ترین آنها هستند.

متخصص مغز و اعصاب دکتر بختوری

انواع زیرگروه های تومور مننژیوم بر اساس محل تومور عبارتند از :

• سینوس کاورنوس: در نزدیکی ناحیه ای که خون بدون اکسیژن را از مغز به قلب تخلیه می کند، رخ می دهد.
• زاویه مخچه: در نزدیکی حاشیه مخچه قرار دارد. نوروم آکوستیک یا شوانوم دهلیزی نیز اغلب در این ناحیه یافت می شود.
• تحدب مغز: در سطح فوقانی تحدب مغز قرار دارد.
• فورامن مگنوم : در نزدیکی دهانه قاعده جمجمه قرار دارد که قسمت پایینی ساقه مغز از آن عبور می کند.
• داخل چشمی: در داخل یا اطراف کاسه چشم.
• داخل بطنی: در محفظه های مایعی قرار دارد که مایع مغزی نخاعی را در سراسر مغز تولید و حمل می کند.
• شیار بویایی: در امتداد اعصابی که بینی را به مغز متصل می کند.
• پاراساژیتال/ فالکس: در مجاورت چین دورال که دو نیمکره مغز را از هم جدا می کند.
• پتروس ریج: بخشی از استخوان تمپورال (که از معبد پشتیبانی می‌کند) که شامل بخش‌هایی است. از اندام هایی که شنوایی را تسهیل می کنند.
• حفره خلفی: در نزدیکی پشت مغزو در مخچه وساقه مغز رخ می دهد.
• اسفنوئید: در نزدیکی استخوان اسفنوئید پشت چشم قرار دارد.
• نخاعی: در ستون فقرات، در برخی موارد در برابر طناب نخاعی قرار دارد.
• سوپراسلار: در نزدیکی ناحیه جمجمه که در آن غده هیپوفیز یافت می شود.
• مننژیوم تنتوریوم: در نزدیکی محل اتصال مغز به ساقه مغز، ناحیه ای به نام مخچه تنتوریوم قرار دارد.

انواع و طبقه بندی تومورهای مننژیوم

طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO) تومورهای مغزی پرکاربردترین ابزار در درجه بندی انواع تومور است. طرح طبقه بندی WHO 15 نوع مننژیوم را بر اساس نوع سلول آنها که در زیر میکروسکوپ دیده می شود شناسایی می کند. این تغییرات زیرگروه های مننژیوم نامیده می شوند – اصطلاح فنی برای این تغییرات سلولی، زیرگروه های بافتی است. این زیرگروه های بافت شناسی به سه درجه سازماندهی می شوند که به طور کلی نرخ رشد و احتمال عود را بر اساس ویژگی های سیتولوژیک منعکس می کند.

 

مننژیوم های آتیپیک (درجه II WHO که 18% موارد مننژیوم را تشکیل می دهد) افزایش ناهنجاری های بافتی و سلولی را نشان می دهد. این تومورها با سرعت بیشتری نسبت به مننژیوم های خوش خیم رشد می کنند و اغلب با تهاجم مغز مشخص می شوند. احتمال عود مننژیوم های آتیپیک بیشتر از مننژیوم های خوش خیم درجه I WHOاست.

مننژیوم های بدخیم درجه  III WHO ناهنجاری های سلولی را افزایش می دهند و با سرعت بیشتری نسبت به مننژیوم های خوش خیم و غیر معمول رشد می کنند. مننژیوم های بدخیم بیشترین احتمال حمله به مغز را دارند و بیشتر از دو زیرگروه دیگر عود می کنند.

 

شیوع و بروز تومورهای مننژیوم

بر اساس مرکز ثبت تومور مغزی گزارش آماری ایالات متحده، از تومورهای تشخیص داده شده، مننژیوم‌ها به طور کلی شایع‌ترین موارد گزارش شده بودند. میانگین نرخ بروز سالانه تعدیل شده با سن نیز برای مننژیوم (8.6 در هر 100000 نفر) تمام تومورهای اولیه مغز و نخاع بالاترین بود.

علاوه بر این، مشاهده شد که این میزان بروز مننژیوم با افزایش سن، با میانگین سنی در تشخیص 66 سال، افزایش می‌یابد. اکثر مننژیوم های با تایید بافتی غیر بدخیم هستند که 1.7٪ آنها بدخیم هستند درجه III WHO

عوامل خطر

خطر مننژیوم با افزایش سن با افزایش چشمگیر پس از 65 سال افزایش می یابد. کودکان 0-14 ساله کمترین خطر را دارند. مشاهده شده است که آمریکایی های آفریقایی تبار میزان مننژیوما بالاتری نسبت به سایر گروه های قومی در ایالات متحده دارند.

قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان، به ویژه دوزهای بالا، با بروز بیشتر تومورهای داخل جمجمه، به ویژه مننژیوم همراه است. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان دهنده ارتباط بین مننژیوم و دوزهای پایین تشعشع است. شناخته شده ترین مورد مربوط به کودکانی در اسرائیل است که بین سال های 1948 تا 1960 به آنها تشعشع برای کرم حلقوی پوسته پوسته داده شد.

در ایالات متحده، اشعه ایکس دندان، رایج ترین شکل قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان تعدادی از مطالعات تعداد رادیوگرافی دندان کامل دهان را با افزایش خطر ابتلا به مننژیوم مرتبط کرده اند.

اعتقاد بر این است که اختلال ژنتیکی نوروفیبروماتوز نوع 2 (NF2) افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به مننژیوم قرار می دهد. بیماران مبتلا به NF2 نیز ممکن است بیشتر در معرض ابتلا به مننژیوم بدخیم یا چندگانه باشند.

طبق بنیاد علوم مغز، تعدادی از مطالعات ارتباط بین مننژیوم و هورمون ها را پیشنهاد کرده اند، مانند موارد زیر:

• افزایش بروز مننژیوم در زنان پس از بلوغ در مقایسه با مردان.
• نسبت بروز زن به مرد در سال های باروری بالاتر است که با افزایش سن از بین می رود.
• شناسایی گیرنده های استروژن، پروژسترون و آندروژن در تعداد قابل توجهی از مننژیوم ها.
• ارتباط بین سرطان سینه و مننژیوم
• ارتباط بین رشد مننژیوم، چرخه های قاعدگی و بارداری.

محققان شروع به کشف ارتباط احتمالی بین خطر مننژیوم و استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی و روش‌های درمانی جایگزین هورمونی کرده‌اند.

علاوه بر این، ارتباط بین چاقی و بروز مننژیوم در چند مطالعه بزرگ نشان دهنده یک رابطه زمینه ای احتمالی است.

علائم تومور مننژیوم

از آنجایی که مننژیوم ها معمولاً تومورهایی با رشد آهسته هستند، اغلب علائم قابل توجهی ایجاد نمی کنند تا زمانی که کاملاً بزرگ شوند. برخی از مننژیوم ها ممکن است در طول زندگی بیمار بدون علامت باقی بمانند یا زمانی که بیمار اسکن مغزی برای علائم نامرتبط انجام می دهد به طور غیرمنتظره ای شناسایی شوند. ارائه علائم و نشانه ها به اندازه و محل تومور بستگی دارد. علائم مننژیوم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• سردرد
• تشنج
• تغییر در شخصیت یا رفتار
• نقص عصبی کانونی پیشرونده
• گیجی
• خواب آلودگی
• کاهش شنوایی یا زنگ در گوش
• ضعف عضلانی
• حالت تهوع یا استفراغ
• اختلالات بینایی

علائم می تواند به طور خاص به محل مننژیوم مربوط شود. مثالها عبارتند از:

• Falx و Parasagittal: اختلال در عملکرد مغز، مانند استدلال و حافظه. اگر در قسمت میانی قرار گیرد، احتمالاً باعث ضعف/بی حسی یا تشنج می شود.
• تحدب: ممکن است باعث تشنج، سردرد و نقایص عصبی شود.
• اسفنوئید: مشکلات بینایی، از دست دادن حس در صورت یا بی حسی صورت و تشنج.
• شیار بویایی: از دست دادن بویایی به دلیل فشرده شدن اعصابی که بین مغز و بینی قرار دارند. اگر تومور به اندازه کافی بزرگ شود، ممکن است مشکلات بینایی به دلیل فشرده شدن عصب بینایی رخ دهد.
• Suprasellar: مشکلات بینایی به دلیل فشرده شدن اعصاب بینایی/کیاسم.
• حفره خلفی: علائم صورت یا از دست دادن شنوایی به دلیل فشرده شدن اعصاب جمجمه، راه رفتن ناپایدار و مشکلات هماهنگی.
• داخل بطنی: ممکن است جریان مایع مغزی نخاعی را مسدود کند و منجر به هیدروسفالی انسدادی شود که به طور بالقوه منجر به سردرد، سبکی سر و تغییرات در عملکرد ذهنی.
• داخل چشمی: افزایش فشار در چشم‌ها که منجر به ظاهر برآمده و از دست دادن احتمالی بینایی می‌شود.
• نخاع: کمردرد یا درد در اندام‌ها ناشی از فشردگی اعصابی که به نخاع می‌روند.

 

تشخیص

تشخیص مننژیوم به دلایل مختلفی ممکن است دشوار باشد. از آنجایی که اکثر مننژیوم ها تومورهایی با رشد آهسته هستند و عمدتاً بزرگسالان را تحت تأثیر قرار می دهند، علائم ممکن است آنقدر ظریف باشند که بیمار و/یا پزشک ممکن است آنها را به علائم طبیعی پیری نسبت دهند.

علاوه بر این سردرگمی این است که برخی از علائم مرتبط با مننژیوم می تواند به دلیل سایر شرایط پزشکی نیز باشد. تشخیص اشتباه غیرمعمول نیست و در واقع ممکن است چندین سال طول بکشد تا به درستی تشخیص داده شود.

هنگامی که بیمار علائم اختلال عملکرد ذهنی، تشنج های جدید یا سردردهای مداوم را به تدریج در حال افزایش نشان می دهد یا اگر شواهدی از فشار داخل جمجمه وجود دارد (مانند استفراغ، تورم سر عصب بینایی در پشت چشم)، اولین قدم باید یک ارزیابی کامل عصبی، به دنبال آن مطالعات رادیولوژیک، در صورت نیاز.

تکنیک های تصویربرداری پیچیده می تواند به تشخیص مننژیوم کمک کند. ابزارهای تشخیصی عبارتند از توموگرافی کامپیوتری CT یا اسکن CAT و تصویربرداری تشدید مغناطیسی.

MRI حین عمل نیز در حین جراحی برای هدایت بیوپسی بافت و برداشتن تومور استفاده می شود. طیف‌سنجی رزونانس مغناطیسی (MRS) ممکن است برای بررسی مشخصات شیمیایی تومور و تعیین ماهیت ضایعات مشاهده شده در MRI استفاده شود.

گاهی اوقات، تنها راه تشخیص قطعی مننژیوم از طریق بیوپسی است. جراح مغز و اعصاب بیوپسی را انجام می دهد تا بافتی را برای معاینه توسط نوروپاتولوژیست به دست آورد تا تشخیص را مشخص کند، خوش خیم یا بدخیم بودن تومور را تعیین کند (و درجه تومور را تعیین کند) تا پزشکان بتوانند یک برنامه مدیریت بالینی مناسب را توصیه کنند.

 

گزینه های درمان

عمل جراحی

مننژیوم ها در درجه اول تومورهای خوش خیم با مرزهای مشخص هستند که امکان برداشتن کامل جراحی را فراهم می کند که بهترین شانس را برای درمان ارائه می دهد. جراح مغز و اعصاب جمجمه را از طریق کرانیوتومی باز می کند تا امکان دسترسی کامل به مننژیوم را فراهم کند.

هدف از جراحی برداشتن کامل مننژیوم از جمله الیافی است که آن را به پوشش های مغز و استخوان متصل می کند. با این حال، حذف کامل می تواند خطرات بالقوه ای را به همراه داشته باشد که ممکن است قابل توجه باشد، به خصوص زمانی که تومور به بافت مغز یا وریدهای اطراف حمله کرده باشد.

اگرچه هدف جراحی برداشتن تومور است، اما اولویت اول حفظ یا بهبود عملکردهای عصبی بیمار است. در بیمارانی که برداشتن کامل تومور خطر عوارض قابل توجهی دارد (هر گونه عارضه جانبی که می تواند باعث کاهش کیفیت زندگی شود)، ممکن است بهتر باشد بخشی از تومور در جای خود باقی بماند و رشد آینده با مطالعات تصویربرداری منظم مشاهده شود.

در چنین مواردی، بیمار در یک دوره زمانی با معاینات منظم و MRI تحت نظر قرار می گیرد، در حالی که برای سایر بیماران، پرتودرمانی ممکن است بهترین روش تلقی شود. معمولاً بیماران قبل از عمل آمبولیزاسیون تومور را برای اطمینان از ایمنی در طول عمل جراحی انجام می دهند. روش آمبولیزاسیون مشابه آنژیوگرافی مغزی است با این تفاوت که جراح رگ های خونی تومور را با ترکیبی پر می کند تا خون رسانی به تومور را متوقف کند.

پیگیری

در بیمارانی که معیارهای زیر را دارند، مشاهده و بررسی در یک دوره زمانی ممکن است اقدام مناسبی باشد:

• بیماران با علائم کم و تورم کم یا بدون تورم در نواحی مجاور مغز
• بیمارانی با علائم خفیف یا حداقلی که سابقه طولانی تومور بدون تأثیر منفی زیادی بر کیفیت زندگی خود دارند
• بیماران مسن با علائم بسیار کند پیشرفت
• بیمارانی که درمان برای آنها خطر قابل توجهی دارد
• بیمارانی که پس از پیشنهاد گزینه های درمانی جایگزین، جراحی را انتخاب نمی کنند

پرتو درمانی

پرتودرمانی از اشعه ایکس با انرژی بالا برای کشتن سلول های سرطانی و سلول های غیرطبیعی مغز و کوچک کردن تومورها استفاده می کند. اگر تومور را نتوان به طور موثر از طریق جراحی درمان کرد، پرتودرمانی ممکن است یک گزینه باشد.

• رادیوتراپی استاندارد با پرتو خارجی از انواع پرتوهای پرتو برای ایجاد پوششی هم‌نوع از تومور استفاده می‌کند، در حالی که دوز را به ساختارهای طبیعی اطراف محدود می‌کند. خطر آسیب پرتوهای طولانی مدت با روش های مدرن بسیار کم است. تکنیک‌های جدیدتر به غیر از رادیوتراپی منسجم سه بعدی (3DCRT) شامل پرتودرمانی تعدیل‌شده با شدت (IMRT) است .

• از نوع خاصی از تابش استفاده می کند که در آن پروتون ها، نوعی رادیواکتیویته، به طور خاص به سمت تومور هدایت می شوند. مزیت این است که بافت کمتری در اطراف تومور آسیب می بیند.

• رادیوسرجری استریوتاکتیک مانند Gamma Knife، Novalis و Cyberknife تکنیکی است که تابش را با پرتوهای مختلف روی بافت هدف متمرکز می کند. این درمان آسیب کمتری به بافت های مجاور تومور وارد می کند. در حال حاضر، هیچ داده ای وجود ندارد که نشان دهد یک سیستم پرتودرمانی از نظر نتیجه بالینی بر دیگری برتری دارد. هر کدام مزایا و معایب خود را دارند.

شیمی درمانی

شیمی درمانی به ندرت برای درمان  استفاده می شود، مگر در زیرگروه های آتیپیک یا بدخیم که نمی توانند به اندازه کافی با جراحی و/یا پرتودرمانی درمان شوند.

 

نتیجه

در بزرگسالان، سن بیمار در زمان تشخیص یکی از قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های نتیجه است. به طور کلی، هر چه بزرگسال جوان تر باشد، پیش آگهی او بهتر است. اگر کل تومور با جراحی برداشته شود، عموماً نتیجه بهتری وجود دارد. با این حال، این همیشه به دلیل محل تومور امکان پذیر نیست.

داده‌های مرکز ثبت تومور مغزی گزارش آماری ایالات متحده نشان‌دهنده نرخ بقای ده ساله کلی برای مننژیوم غیر بدخیم 84٪ است. افراد مبتلا به مننژیوم بدخیم، نرخ بقای ده ساله کلی 62٪ دارند. مننژیوم های غیر بدخیم ستون فقرات بقای ده ساله بهتری (96٪) نسبت به مننژیوم های غیر بدخیم مننژهای مغزی (83٪) داشتند. علاوه بر این، مننژیوم بدخیم ستون فقرات نرخ بقای ده ساله بالاتری (73%) نسبت به مننژیوم بدخیم مغز (55.7%) داشت.