آنوریسم مغزی

آنوریسم مغزی یا داخل جمجمه یک اتساع کانونی غیر طبیعی یک شریان در مغز است که در نتیجه ضعیف شدن لایه عضلانی داخلی ( انتیما) دیواره رگ خونی. رگ یک “تاول مانند” ایجاد می کند. اتساع که می تواند نازک شده و بدون هشدار پاره شود. خونریزی حاصل در فضای اطراف مغز خونریزی زیرآکنوئید (SAH) نامیده می شود. این نوع خونریزی می تواند منجر به سکته مغزی، کما و یا مرگ شود.

آنوریسم ها معمولا در داخل مغز درست در داخل جمجمه، در ناحیه ای به نام فضای زیر عنکبوتیه یافت می شوند. در واقع، 90 درصد از SAH ها به آنوریسم های مغزی پاره شده نسبت داده می شوند و این دو اصطلاح اغلب به صورت مترادف استفاده می شوند.

اندازه آنوریسم ها از کوچک – حدود 1/8 اینچ – تا تقریباً یک اینچ متغیر است. آنوریسم‌های بزرگ‌تر از یک اینچ را آنوریسم غول‌پیکر می‌گویند، به‌ویژه خطر بالایی دارند و درمان آن دشوار است. مکانیسم دقیق ایجاد، رشد و پارگی آنوریسم های مغزی ناشناخته است.

با این حال، اعتقاد بر این است که تعدادی از عوامل در تشکیل آنوریسم مغزی نقش دارند، از جمله:

• فشار خون (فشار خون بالا )
• سیگار کشیدن
• استعداد مادرزادی (ژنتیکی).
• آسیب یا ضربه به عروق خونی
• عارضه برخی از انواع عفونت های خونی

 

بیماران مبتلا به آنوریسم داخل جمجمه ای می توانند با SAH از پارگی آنوریسمال یا با آنوریسم های بدون پارگی، که ممکن است به طور تصادفی کشف شده باشند یا منجر به علائم عصبی شده باشند، مراجعه کنند. زمانی که سوراخی در کیسه آنوریسم ایجاد می شود، آنوریسم پاره می شود. سوراخ می تواند کوچک باشد که در این صورت فقط مقدار کمی خون نشت می کند یا بزرگ باشد که منجر به خونریزی شدید می شود. آنوریسم پاره نشده آنوریسمی است که کیسه آن قبلا نشت نکرده باشد. هر ساله تقریباً 30000 بیمار در ایالات متحده از آنوریسم مغزی پاره شده رنج می برند و تا 6 درصد از جمعیت ممکن است آنوریسم مغزی پاره نشده داشته باشند.

مجموعه ای از 111 بیمار با آنوریسم پاره نشده نشان داد:

• 51 درصد با آنوریسم بدون علامت
• 17 درصد با علائم حاد – مانند ایسکمی (37 درصد آنوریسم ها)
• سردرد (37 درصد آنوریسم ها)
• تشنج (18 درصد آنوریسم ها)
• نوروپاتی های جمجمه (12 درصد آنوریسم ها)
• علائم مزمن (32 درصد) شامل سردرد (51 درصد)
• کمبودهای بینایی (29 درصد)
• ضعف (11 درصد) و
• درد صورت (نه درصد)

مدیریت آنوریسم های مغزی پاره شده و بدون پارگی یک چالش مهم برای بیماران و پزشکان معالج آنها است .

گزینه های درمان آنوریسم های مغزی پاره شده

در مورد درمان آنوریسم های مغزی پاره شده که معمولاً با گیره ها یا سیم پیچ هایی برای جلوگیری از پارگی مجدد محکم می شوند، شک کمی وجود دارد. گاهاً اگر وضعیت عصبی بیماران در تظاهرات ضعیف باشد، بیماری‌های همراه پزشکی متعددی داشته باشند، مخصوصاً در گروه سنی سالمندان، و احتمال بهبودی قابل توجه کم به نظر می‌رسد، ممکن است پزشک معالج مدیریت تهاجمی را توصیه نکند. مقیاس درجه بندی هانت و هس، که در سال 1968 معرفی شد، به طور کلی در اکثر مراکز جراحی مغز و اعصاب برای طبقه بندی شدت SAH بر اساس وضعیت بالینی بیمار استفاده می شود.

هرچه وضعیت عصبی بیماران بدتر باشد، درجه بالاتر است:

1. بدون علامت، سردرد خفیف، سفتی خفیف نوکال (سفتی گردن)
2. سردرد متوسط ​​تا شدید، سفتی نوکال، فلج عصب جمجمه، بدون نقص عصبی دیگر
3. خواب آلودگی / گیجی، نقص عصبی کانونی خفیف
4. گیجی، همی پارزی متوسط ​​تا شدید
5. کما، وضعیت اکستانسور

درمان آنوریسم های مغزی پاره نشده دهه ها مورد بحث بوده است. در بزرگترین مطالعه در مورد مدیریت آنوریسم های پاره نشده “مطالعه بین المللی آنوریسم های داخل جمجمه ای پاره نشده” (ISUIA)، میزان پارگی تجمعی پنج ساله برای بیماران بدون سابقه SAH و با آنوریسم در گردش خون قدامی 0 درصد، 2.6 درصد، 14.5 درصد و 40 درصد برای آنوریسم <7 میلی متر، 7-12 میلی متر، 13-24 میلی متر، و > 25 میلی متر، به ترتیب.

برای گردش خون خلفی و آنوریسم شریان ارتباطی خلفی این میزان بالاتر بود .

در طول سال ها تعدادی از عوامل گزارش شده است که می تواند بر میزان پارگی آنوریسم تأثیر بگذارد. عواملی مانند سابقه خانوادگی آنوریسم داخل جمجمه، سابقه سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل، جنسیت زن، SAH قبلی، آنوریسم علامت دار، محل و اندازه آن همبستگی منفی نشان داده است. علاوه بر این عوامل، امید به زندگی بیمار و بیماری های همراه پزشکی نیز با بحث در مورد گزینه های مدیریت در نظر گرفته می شود .

در سال 2007، بر اساس تحلیل انتقادی ادبیات موجود در آن زمان، کوموتر و همکاران توصیه کردند:

• با استثنائات نادر، تمام آنوریسم های علامت دار بدون پارگی باید درمان شوند.
• آنوریسم های کوچک اتفاقی با قطر کمتر از 5 میلی متر باید تقریباً در همه موارد به طور محافظه کارانه مدیریت شوند.
• آنوریسم های بزرگتر از 5 میلی متر در بیماران کمتر از 60 سال باید به طور جدی برای درمان در نظر گرفته شوند.
• آنوریسم های بزرگ و اتفاقی بزرگتر از 10 میلی متر باید تقریباً در تمام بیماران زیر 70 سال درمان شوند.

به طور کلی، سه گزینه درمانی برای افراد با تشخیص آنوریسم مغزی عبارتند از:

• درمان پزشکی (غیر جراحی).
• جراحی یا کلیپینگ
• درمان اندوواسکولار یا کویلینگ با یا بدون وسایل کمکی

درمان پزشکی

درمان دارویی معمولاً تنها یک گزینه برای درمان آنوریسم داخل جمجمه ای است که پاره نشده است. استراتژی ها شامل ترک سیگار و کنترل فشار خون است. اینها تنها عواملی هستند که تأثیر قابل توجهی بر تشکیل، رشد و/یا پارگی آنوریسم دارند. هم بیمار و هم پزشک می توانند برای طراحی برنامه ترک سیگار فردی که هم برای سبک زندگی بیمار عملی و هم امکان پذیر است، همکاری کنند. علاوه بر این، اگر از فشار خون بالا رنج می برید، پزشک ممکن است داروهای ضد فشار خون (کاهنده فشار خون) و/یا رژیم غذایی و برنامه ورزشی را برای شما شروع کند. در نهایت، تصویربرداری رادیوگرافی دوره ای (یا MRA، CT اسکن یا ) ممکن است در فواصل زمانی برای نظارت بر اندازه و/یا رشد آنوریسم توصیه شود. از آنجایی که مکانیسم های پارگی آنوریسم به طور کامل شناخته نشده است و حتی آنوریسم هایی با اندازه بسیار کوچک ممکن است پاره شوند، نقش تصویربرداری سریال برای آنوریسم مغزی تعریف نشده است.آنژیوگرافی معمولی

برش جراحی

در سال 1937، والتر دندی، MD، جراح مغز و اعصاب مشهور آمریکایی، روش “بریدن” را معرفی کرد. یک آنوریسم زمانی که یک گیره نقره ای V شکل را روی گردن آنوریسم شریان کاروتید داخلی گذاشت. از آن زمان، گیره های آنوریسم به صدها نوع، شکل و اندازه تبدیل شده است. پیچیدگی مکانیکی گیره‌های موجود، همراه با ظهور میکروسکوپ عامل در دهه 1960، برش جراحی را به استاندارد طلایی در درمان آنوریسم‌های مغزی پاره‌شده و بدون پارگی تبدیل کرده است. علیرغم این پیشرفت ها، برش جراحی همچنان یک روش تهاجمی و از نظر فنی چالش برانگیز است.

چگونه آنوریسم با جراحی بریده می شود؟

آنوریسم بریده می‌شود از طریق کرانیوتومی، که یک روش جراحی است که در آن مغز و رگ‌های خونی از طریق سوراخی در جمجمه دسترسی پیدا می‌کنند. پس از شناسایی آنوریسم، آنوریسم با دقت از بافت مغز اطراف جدا می شود. سپس یک گیره فلزی کوچک (معمولاً از تیتانیوم ساخته شده است) روی گردن (پایه) آنوریسم اعمال می شود. گیره های آنوریسم در اشکال و اندازه های مختلف هستند، و انتخاب یک گیره خاص بر اساس اندازه و محل آنوریسم است. گیره دارای مکانیزم فنری است که امکان دو “فک” را فراهم می کند. گیره در اطراف هر دو طرف آنوریسم بسته می شود و در نتیجه آنوریسم را از رگ خونی والد (منبع) مسدود می کند (جدا می کند). در برش ایده‌آل، آناتومی رگ خونی طبیعی با حذف کیسه آنوریسم از گردش خون مغزی به طور فیزیکی بازیابی می‌شود.

کویلینگ اندوواسکولار

تکنیک های اندوواسکولار

هدف مشترک هر دو روش جراحی و کویلینگ اندوواسکولار، از بین بردن جریان خون در آنوریسم است. اثربخشی (موفقیت یا اثربخشی طولانی مدت درمان) با شواهدی مبنی بر محو آنوریسم (عدم اثبات آنژیوگرافی معمولی یا غیرتهاجمی)، بدون شواهدی از کانالیزاسیون مجدد (هر گونه جریان خون در آنوریسم) یا عود (ظهور مجدد) اندازه گیری می شود.

کویل های جداشدنی Guglielmi که به نام GDC شناخته می شوند، سیم پیچ های نرمی هستند که در اصل از پلاتین ساخته شده اند. این سیم پیچ ها از طریق یک میکروکاتتر که از طریق شریان فمورال پا وارد شده و با دقت به مغز منتقل می شود، در یک آنوریسم مستقر می شوند (رها می شوند). میکروکاتتر به طور انتخابی به داخل آنوریسم پیش می رود و میکروکویل ها به صورت متوالی آزاد می شوند. هنگامی که سیم پیچ ها در آنوریسم آزاد می شوند، الگوی جریان خون در آنوریسم تغییر می کند و جریان خون آهسته یا کند باقی مانده منجر به ترومبوز (لخته) آنوریسم می شود. آنوریسم ترومبوزه در برابر ورود خون مایع مقاومت می کند و به روشی شبیه به یک گیره مهر و موم ایجاد می کند.

کویلینگ اندوواسکولار گزینه ای جذاب برای درمان آنوریسم است زیرا نیازی به باز کردن جمجمه ندارد و به طور کلی در بازه زمانی کوتاه تری انجام می شود که بیهوشی داده شده را کاهش می دهد. با این وجود، تفاوت‌های مهمی بین بریدن و کویل‌شدن باقی می‌ماند، از جمله ماهیت مهر و موم ایجاد شده. از آنجایی که مارپیچ از نظر فیزیکی دوباره به پوشش داخلی عروق خونی (اندوتلیوم) نزدیک نمی شود، ممکن است کانالیزه شدن مجدد از طریق فشرده شدن نهایی سیم پیچ ها به داخل آنوریسم توسط جریان خون رخ دهد.

بیمارانی که استنت قرار داده اند باید از داروهای ضد پلاکت استفاده کنند و استفاده از آنها را در آنوریسم های پاره شده محدود کنند، اگرچه با استنت کمک شده است. کویلینگ در آنوریسم های پاره شده با نتایج خوب استفاده شده است.

انحراف جریان

استنت‌های منحرف کننده جریان (FD) حدود 7 سال پیش به عنوان ابزاری اضافی برای درمان آنوریسم در تسلیحات بالینی مداخله‌گران عصبی معرفی شدند. آنها در مقایسه با استنت های نسل قبلی که حدود 8-10 درصد سطح فلز را پوشش می دهند پوشش سطح فلزی بالاتری دارند (حدود 30-35 درصد).

FD ها ایمپلنت های استنت مانند لوله ای با تخلخل کم (منطقه بدون فلز تا پوشیده از فلز) و تراکم منافذ بالا با دو مکانیسم اصلی کار هستند

• انحراف جریان: همانطور که از نام آن مشخص است، FD ها به دلیل امپدانس ایجاد شده توسط مش ایمپلنت، گردن آنوریسم را پل می کنند و جریان خون را از کیسه آنوریسم منحرف می کنند. کاهش جریان خون در کیسه آنوریسمی باعث رکود جریان خون در آنوریسم می شود که سپس منجر به یک پاسخ التهابی و به دنبال آن ترومبوز و “درمان” آنوریسم می شود.
• بازسازی اندولومینال شریان اصلی: FD داربستی را برای نئو اندوتلیال شدن در سراسر گردن آنوریسم فراهم می کند و منجر به بازسازی اندولومینال شریان والد می شود که آنوریسم را از گردش خون حذف می کند.

استنت های FD از نظر بالینی در حال حاضر در دسترس هستند عبارتند از:

• دستگاه آمبولیزاسیون خط لوله (EV3-MTI، ایروین، کالیفرنیا)
• ابریشم (بالت، مونت مورنسی، فرانسه)
• Surpass (Stryker، Fremont، CA)
• و دستگاه اندولومینال تغییر جهت جریان (FRED) (Microvention، Tustin، CA)

دستگاه آمبولیزاسیون خط لوله (PED) در حال حاضر اغلب در ایالات متحده استفاده می شود و بیشتر مقالات در مورد انحراف جریان برای آنوریسم های داخل جمجمه بر اساس استفاده از آن است. PED یک ساختار استوانه ای خود انبساط شونده تحویل میکروکاتتر انعطاف پذیر است که از 48 رشته بافته شده از کروم کبالت و پلاتین تشکیل شده است

سازمان غذا و دارو (FDA) PED را برای درمان آنوریسم های داخل جمجمه ای با گردن پهن.

انحراف جریان به طور کلی برای درمان آنوریسم‌هایی انجام می‌شود که چالش برانگیز هستند و کمتر در معرض مارپیچ‌های درون عروقی سنتی هستند. مانند آنوریسم‌های پیچیده، از جمله آنوریسم‌های بزرگ و غول‌پیکر، آنوریسم‌های گردن پهن، آنوریسم‌های دوکی شکل و آنوریسم‌های کانالیزه‌شده پس از پیچ‌خوردگی قبلی. کویلینگ به کمک استنت و کویلینگ به کمک بالون گزینه های جایگزین اندوواسکولار برای چنین آنوریسم هایی هستند. درمان ضد پلاکتی دوگانه با پلاویکس (کلوپیدوگرل) و آسپرین (ASA) توصیه می شود قبل از قرار دادن دستگاه شروع شود و پس از آن به مدت سه تا شش ماه ادامه یابد و سپس مونوتراپی آسپرین مادام العمر ادامه یابد. به همین دلیل است که اکثر آنوریسم های درمان شده بدون پارگی هستند، اگرچه مواردی وجود دارد که برای آنوریسم های پاره شده نیز استفاده می شود. اکثر مراکز هنوز استفاده از آنها را به آنوریسم های پاره نشده محدود می کنند. برای ضد انعقاد کافی (و کاهش عوارض ترومبوآمبولیک) قبل از قرار دادن دستگاه، سنجش پلاویکس در ابتدا قبل از تجویز پلاویکس و سپس دوباره درست قبل از عمل بررسی می‌شود. درصد مهار محاسبه می شود و دوز برای دستیابی به مهار کافی پلاکت قبل از عمل تنظیم می شود. بیماران مبتلا به مقاومت به پلاویکس به داروی ضد پلاکت دیگری تغییر داده می شوند.

 

اختلال در جریان

اختلال جریان داخل ساکولار با دستگاه وب یکی از آخرین پیشرفت‌های تکنولوژیک در مدیریت آنوریسم‌های گردن پهن به‌ویژه در دو شاخه شدن شریان دستگاه WEB بر خلاف FD هایی که در شریان والد قرار می گیرند در داخل آنوریسم قرار می گیرد. یکی از بزرگترین مزیت ها کاهش نیاز به داروهای ضد پلاکتی به ویژه برای آنوریسم های پاره شده است که به ویژه در بیماران مبتلا به SAH مفید است. تجربه بالینی با استفاده از آن در حال حاضر محدود است. با این حال، سری های چند مرکزی گذشته نگر اولیه 100 درصد امکان سنجی فنی، 4.8 درصد عوارض و 0 درصد مرگ و میر را گزارش کردند (20). دستگاه WEB در ایالات متحده مورد تایید FDA نیست.

چه کسی جراحی را انجام می دهد؟

برش جراحی آنوریسم مغزی همیشه توسط جراح مغز و اعصاب انجام می‌شود.

کویلینگ اندوواسکولار یا توسط جراح مغز و اعصاب یا توسط یک متخصص رادیولوژی عصبی مداخله ای انجام می شود.

ایمنی و عوارض شایع آنوریسم مغزی

پارگی آنوریسم یکی از جدی ترین عوارضی است که در هر دو روش مشاهده می شود. فراوانی دقیق پارگی ها به خوبی مستند نشده است، اما نرخ گسیختگی گزارش شده از 2 تا 3 درصد برای هر دو سیم پیچ و برش متغیر است. پارگی می تواند باعث خونریزی شدید داخل مغزی (سکته مغزی هموراژیک یا خونریزی در مغز) و متعاقب آن کما یا مرگ شود. اگرچه پارگی می تواند عواقب فاجعه باری در طی هر دو روش داشته باشد، جراحی احتمالاً به دلیل دسترسی مستقیم به آنوریسم پاره شده و رگ های تامین کننده، فرصت بهتری برای کنترل خونریزی فراهم می کند.

سکته مغزی ایسکمیک (سکته مغزی ثانویه به کاهش اکسیژن خون) عارضه جدی دیگری است که به طور مکرر هم در بریدن و هم در سیم پیچی با آن مواجه می شود. الگوی و توزیع سکته‌ها با توجه به محل آنوریسم و ​​نوع روش متفاوت است.

طول واقعی عمل، خطرات مرتبط، زمان بهبودی پیش‌بینی‌شده و پیش آگهی (نتیجه) مورد انتظار هم به محل آنوریسم، هم به وجود/شدت خونریزی و هم به وضعیت پزشکی زمینه‌ای بیمار بستگی دارد. بنابراین، هر مورد جداگانه باید با جراح مغز و اعصاب/پزشک معالج صحبت شود.

چگونه تصمیم بگیرم در صورت داشتن آنوریسم مغزی چه روشی را انجام دهم؟

درمان انتخابی برای آنوریسم داخل جمجمه، مانند تمام تصمیمات پزشکی، باید مورد توافق پزشک و بیمار باشد. در مورد آنوریسم داخل جمجمه ای پاره شده یا بدون پارگی، پزشک معالج باید در مورد خطرات و مزایای هر یک از گزینه های درمانی موجود صحبت کند. پزشک معمولاً بسته به واقعیت های هر مورد، توصیه هایی را برای یک درمان نسبت به درمان دیگر ارائه می دهد. جستجوی نظر دوم، در صورت امکان، معمولاً توصیه می‌شود.

اگرچه مناقشات حل نشده در مورد اینکه بهترین گزینه درمانی برای یک بیمار منحصر به فرد چیست، باقی مانده است، هر دو روش جراحی و کویلینگ/استنت گذاری اندوواسکولار به عنوان گزینه های درمانی مناسب در مدیریت آنوریسم های مغزی امروزه در نظر گرفته می شوند.